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医院医疗质量与安全管理手册（执行版）

第1章总则与职责分工

1.1医院质量管理方针与目标

医院质量管理方针必须明确体现“以患者为中心”的核心思想，具体表述为“追求零缺陷、保障生命健康、提升服务体验”，所有部门均需将此方针写入日常工作计划。医院设定了量化可考核的质量目标体系，例如规定年度不良事件发生率不超过0.5‰，患者满意度评分不低于95分，并以此作为年度绩效考核的硬指标。

质量目标设定需遵循PDCA循环逻辑，每年年初基于上一年度数据波动及医疗技术进步趋势进行动态调整，确保目标既具挑战性又具可实现性。所有质量目标必须分解至临床科室、护理单元及医技科室，形成“医院-部门-班组-个人”四级目标责任矩阵，确保无责任盲区。目标达成情况需通过月度质量分析会进行通报，对未达标项启动预警机制，对连续达标项给予正向激励，形成闭环管理。

质量目标需纳入医院信息系统（HIS）自动抓取与自动预警模块，实现数据实时采集与异常自动报警，杜绝人为统计误差。

1.2质量管理组织架构与职责

医院设立由院长任组长、分管副院长任副组长、职能部门负责人为成员的质量管理委员会，负责统筹全院质量管理工作。医务科作为质量管理的牵头部门，负责制定质量管理规章制度、组织质量检查、监督考核及指导临床科室开展质量改进项目。

护理部负责护理质量管理的标准化建设、护理不良事件上报与处理、