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危大工程验收记录表

工程基本信息

工程名称

[请填写项目全称]

工程地点

[请填写详细地址]

危大工程类别

□深基坑工程□模板工程及支撑体系□起重吊装及起重机械安装拆卸工程□脚手架工程□拆除爆破工程□暗挖工程□高处作业吊篮□其他（需注明：

危大工程分级

□普通危大工程□超一定规模危大工程

危大工程具体内容

[例如：基坑深度8.2m，土钉墙+灌注桩支护体系；搭设高度12.8m、跨度24m的扣件式钢管高支模，支撑区域为地下车库顶板后浇带区域；120t汽车吊吊装预制箱梁，单构件最大重量32t；搭设高度54m的落地式双排脚手架等]

涉及分部分项工程编号

[请填写对应分部分项工程编码]

建设单位

[全称]

项目负责人

[姓名+执业资格证号]

勘察单位

[全称]

项目负责人

[姓名+注册岩土工程师证号]

设计单位

[全称]

项目负责人

[姓名+注册结构/建筑师证号]

施工总承包单位

[全称]

项目经理

[姓名+注册建造师证号+安全生产考核合格B证号]

专业分包单位

[全称（无则填“无”）]

分包项目经理

[姓名+注册建造师证号+安全生产考核合格B证号]

监理单位

[全称]

总监理工程师

[姓名+注册监理工程师证号]

监测单位

[全称（无则填“无”）]

项目负责人

[姓名+执业资格证号]

方案编制人

[姓名+安全员C证/相关岗位证号]

方案审核人

[施工单位技术部门负责人姓名+职