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肾盂肾炎诊疗服务协议

甲方（医疗服务提供方）：[单位名称/医生姓名]（以下简称“甲方”）

法定代表人/授权代表：

地址：

联系方式：

乙方（患者/授权代表）：（以下简称“乙方”）

姓名：

身份证号：

住址：

联系方式：

鉴于乙方存在相关症状或根据甲方初步判断可能患有肾盂肾炎，甲方同意为乙方提供诊断、治疗及相关医疗服务。甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方为乙方提供针对肾盂肾炎相关的诊疗服务，具体包括：

1.1初步接诊、问诊和必要的体格检查；

1.2根据乙方情况，安排进行以下一项或多项辅助检查：

1.2.1尿常规分析；

1.2.2尿培养及药敏试验；

1.2.3血常规检查；

1.2.4肾功能检查（包括肌酐、尿素氮等）；

1.2.5血培养（如临床怀疑合并全身感染时）；

1.2.6影像学检查，包括但不限于肾脏B超、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）；

1.2.7其他甲方根据诊疗需要认为必要的检查项目。

1.3基于收集到的所有信息，对乙方是否存在肾盂肾炎及其严重程度做出诊断，并将诊断结果告知乙方。

1.4根据诊断结果，为乙方制定并实施治疗方案，方案可能包括：