医院慢病管理医联体协作方案.docx

医院慢病管理医联体协作方案

一、方案背景

当前我国慢性病患病率持续攀升，据《中国居民营养与慢性病状况报告（2023年）》显示，全国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%、糖尿病患病率为11.9%、高胆固醇血症患病率为8.2%，慢性病导致的死亡占总死亡人数的88%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。传统分散化、碎片化的慢病管理模式存在上下级医疗机构信息不通、服务衔接断裂、患者随访依从性差等痛点，仅35%的高血压患者、32%的糖尿病患者血压、血糖控制达标。

为构建“预防-筛查-诊断-治疗-随访-康复”全周期慢病管理体系，充分发挥医联体资源整合优势，落实分级诊疗制度，特制定本协作方案，明确医联体牵