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有限空间作业安全检查表

企业名称：

检查场所

检查部门

部门负责人

电话

检查人员

检查时间

有限空间作业场所位置

作业场所数量

作业安全风险种类

□缺氧或窒息□富氧□硫化氢中毒□一氧化碳中毒

□危化品（及苯）中毒□爆燃与中毒

□其他危害（□触电□机械致害□中暑□淹溺□掩埋□灼烫）

□其他类别的风险：

检查项目

检查内容

检查序号

重点检查内容

检查结果

主要问题记录

一、基础管理

安全生产责任制

1

（1）是否建立有限空间作业全员的安全生产责任制，

（2）是否明确规定主要负责人、项目负责人、现场（安全）管理人员、作业人员、应急救援人员、作业方案审批人员、有关部门等安全生产职责。

是□否□

是□否□

管理制度

2

是否建立有限空间作业企业须建立相关管理制度：审批管理、现场安全管理、安全培训教育、应急管理、安全操作规程、外包作业监管、安全管理机构与安全人员管理制度、危险作业（如：动火作业等）、安全防护及检测设备设施管理制度、投入管理外包作业安全监管等安全监督管理制度。

是□否□

培训教育

3

（1）有限空间作业的企业主要负责人（或安全部门负责人）和安全管理人员是否具备相应的有限空间作业安全知识和管理能力（查看人员资格证书、培训记录）。