内科护理诊断模板.docx

内科护理诊断模板

一、护理诊断前置资料收集模板

1.主观资料收集

（1）一般基线资料：姓名、性别、年龄、文化程度、过敏史（明确记录药物/食物名称、过敏反应类型，如皮疹、过敏性休克）、联系方式。

（2）现病史：起病时间、明确诱发因素（如劳累、受凉、进食刺激性食物、情绪激动）、核心症状特点（部位、性质、程度VAS评分、持续时间、发作频率、缓解/加重因素）、症状演变过程、外院/既往诊疗经过（检查结果、用药方案、治疗反应）、当前现存不适。

（3）既往史：基础慢性病史（如高血压病程10年，规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-90mmHg）、手术史、外伤史、输血史、传染病史。

（4）生活行