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返岗人员健康信息登记表

一、基本信息

姓名

性别

年龄

身份证号

联系电话

部门/岗位

现住址

二、健康状况信息

健康监测是疫情防控的重要环节，根据国务院联防联控机制《关于做好新冠肺炎疫情常态化防控工作的指导意见》，需对员工健康状况进行全面监测。请如实填写当前健康状况及异常症状，以便及时识别潜在健康风险。

当前体温(℃)

有无发热

有无咳嗽

有无乏力

有无咽痛

有无其他症状

近7天健康状况变化

三、行程轨迹信息

根据福州市《关于进一步做好返岗人员健康管理工作的通知》要求，需掌握员工近期活动范围及旅居史，特别是中高风险地区停留情况。请详细填写近14天内的行程轨迹，包括返程交通方式，以便进行精准风险评估。

近14天旅居地点

是否去过中高风险地区

返程交通方式

返程日期

同行人员情况

四、接触史信息

接触史排查是疫情防控的关键环节，根据儋州市《关于进一步加强省外返(来)儋人员管控的通告》要求，需了解员工与疫情相关人员的接触情况。请如实填写是否接触过确诊/疑似病例或无症状感染者，以便采取相应防控措施。

是否接触过确诊/疑似病例

是否接触过无症状感染者

接触时间

接触方式

接触地点

五、疫苗接种与核酸检测信息

疫苗接种和核酸检测是评估员工健康风险的重要依据，根据《企事业单位复工复产疫情防控措施指南》要求，需记录员工疫苗接种和核酸检测情况。请填写疫苗接种剂次、接种时间及最近一次核酸检测信息，以