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2026病历书写质量分析、评价、总结、整改措施

引言

病历作为医疗行为的原始记录，是医疗质量与安全的直接体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研教学的重要依据。为持续提升我院医疗质量管理水平，规范医疗行为，保障医疗安全，我们对2026年度全院病历书写质量进行了系统性的检查与评估。本次评估旨在客观分析当前病历书写中存在的共性与个性问题，总结经验教训，并据此制定针对性的整改措施，以期推动病历质量的持续改进。

一、病历书写质量分析

（一）总体情况概述

2026年度，我院共完成住院病历及门诊病历数量保持稳定。通过常态化质控与专项检查相结合的方式，对运行病历及终末病历进行了抽查。总体而言，在医疗管理部门的持续督导及临床科室的共同努力下，病历书写的规范性较往年有所提升，核心制度的落实情况得到改善，但部分深层次问题仍未得到根本解决，细节把控能力有待加强。

（二）主要成绩与亮点

1.核心制度执行意识增强：多数科室对三级查房、疑难病例讨论、会诊记录等核心医疗制度的记录规范性有所提高，记录的及时性也较以往有改善。

2.重点环节质量提升：在手术记录、麻醉记录、输血记录等关键医疗文书的完整性和规范性方面，合格率有显著提升，反映出相关科室对高风险医疗操作文书书写的重视。

3.电子病历系统应用深化：电子病历系统的功能优化和模板的规范使用，在一定程度上提升了病历书写效率和格式统一性，减少了部分因手