患者打印病例委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的医院相关部门：

您好！

我是患者（患者姓名），因（疾病名称）于（入院日期）入住贵院进行治疗。在此期间，我深知病历资料对于后续治疗、病情跟踪及医疗纠纷处理等方面的重要性。为确保我的病历资料能够得到妥善保管和有效利用，现特向贵院提出以下委托事项：

一、委托事项

1.请贵院相关部门协助我将住院期间的病历资料（包括但不限于：住院病历、检查报告、检验报告、影像资料、手术记录、医嘱等）打印成纸质版。

2.请贵院相关部门在打印完成后，将病历资料交由本人或指定的代理人领取。

二、委托人信息

1.姓名：（患者姓名）

2.性别：（患者性别）

3.年龄：（患者年龄）

4.身份证号码：（患者身份证号码）

5.联系电话：（患者联系电话）

三、代理人信息（如有）

1.姓名：（代理人姓名）

2.性别：（代理人性别）

3.年龄：（代理人年龄）

4.身份证号码：（代理人身份证号码）

5.联系电话：（代理人联系电话）

四、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为（委托期限，如：一年）。

五、其他事项

1.本委托书一式两份，患者和医院各执一份。

2.本委托书在有效期内具有法律效力，如遇特殊情况需延长委托期限，患者可向医院提出书面申请。

3.患者或代理人领取病历资料时，应出示本人身份证及委托书。

4.如患者或代理人因故无法亲自领取病历资料，可委托他人代为领取，代领人需出示