贵州省新就业形态人员贵州省职业伤害保障参保职工就医告知书.docxVIP

附件19

贵州省职业伤害保障参保职工就医告知书

（医疗或康复机构名称）：

现有职业伤害保障参保职工XXX，于XX年XX月XX日发生职业伤害事故，请你院按照《工伤医疗服务协议》（《工伤康复协议》）进行治疗。职工信息及相关问题处理如下：

姓名

公民身份证号码

性别

单位名称

单位编号

个人编号

入院诊断情况

住院日期

医院级别

科别

住院号

职业伤害确认状态

□已确认□未确认□是否涉及第三人

医疗费享受开始时间

医疗费处理

□医疗机构垫付□用人单位或职工垫付

相关问题处理

职工出院时，请你院通过医院系统办理职工出院。若系统能自动生成与我单位的结算信息，你院将已垫付但符合工伤保险基金支付的费用退回参保单位或工伤职工，再与我单位结算；

2、若系统不能自动生成与我单位的结算信息，住院医疗费暂作挂账处理，待系统能自动生成与我单位的结算信息后，按前款规定与我单位结算，并通知已缴费的单位或个人到你院办理退款手续；3、挂账时间超过60天，系统仍不能自动生成与我单位的结算信息时，由你院与参保单位或职工个人结算费用。

业务经办