贵州省新就业形态人员职业伤害保障死亡待遇申领授权委托承诺书.docxVIP

附件24

职业伤害保障死亡待遇申领授权委托承诺书

委托人身份证号与死亡职工关系

委托人身份证号与死亡职工关系

委托人身份证号与死亡职工关系

委托人身份证号与死亡职工关系

委托人身份证号与死亡职工关系

（关系：本人、配偶、父母、子女、其他亲属或单位经办人）

委托事由：特委托身份证号办理死亡职工职业伤害保障（□一次性职业伤害死亡补助金,□丧葬补助金,□供养亲属抚恤金）待遇：

办理一次性职业伤害死亡补助金和丧葬补助金填写：

委托人指定的银行帐户为：开户人姓名

开户银行

帐号

本委托系委托人真实意愿的表达，对被委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，均予认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办理完结止。

委托人承诺：以上委托承诺信息属实，如因委托承诺信息不实，造成社会保险基金损失的，承担相应的法律责任。

委托承诺人签字：