住院病人自行离院责任书.docxVIP

住院病人自行离院责任书

住院病人[姓名]（性别：[]，年龄：[]岁，身份证号码：[]，住院号：[]，联系电话：[]）于[]年[]月[]日入住[医疗机构全称][临床科室]病区[床号]，目前主要诊断为[]，处于住院治疗阶段。现病人因[具体离院事由]主动提出自行离院申请，管床医师已就病人当前病情、离院风险、注意事项及责任划分向病人本人及（或）其法定监护人/授权委托人进行充分告知，病人本人及（或）其法定监护人/授权委托人在完全知晓相关风险与责任的前提下，仍坚持自行离院。为明确医患双方权利义务，厘清自行离院期间的责任边界，保障双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例