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住院患者擅自离院责任书

为明确住院患者擅自离院期间的权责划分，防范医疗安全风险，保障医患双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》等法律法规及规范性文件规定，结合住院诊疗服务实际，制定本责任书。

一、权责主体确认

1.甲方为[医疗机构全称]，持有《医疗机构执业许可证》，具备对应诊疗科目执业资质，为乙方提供合法合规的住院诊疗服务，本责任书签署前甲方已完成乙方的入院接诊、病情初步评估及入院宣教工作。

2.乙方为本次住院患者，基本信息如下：姓名[]，性别[]，年龄[]，身