心包腔穿刺术同意书.docx

心包腔穿刺术同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁住院号：__________床号：____科别：__________

临床诊断：___________________________（需详细，如：1.晚期肺腺癌合并恶性心包积液；2.急性心脏压塞；3.慢性阻塞性肺疾病急性加重）

申请医师：__________操作日期：______年____月____日____时____分

一、病情概述与心包腔穿刺术指征

患者因【具体临床症状，如：“进行性呼吸困难伴端坐呼吸4天，加重8小时，伴烦躁不安、意识模糊”】入院，入院后完善相关检查明确病情：

1.体格检查：