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诊断学病历书写规范试题及答案

一、单项选择题（每题1分，共20分）

1.关于主诉的书写要求，下列哪项是错误的？

A.应简明扼要，字数一般不超过20字

B.应使用症状或体征名称，而非诊断名称

C.应包含症状或体征的部位、性质、程度、时间四要素

D.若患者有多种症状，应按其发生的时间顺序排列

答案：A。主诉字数一般不宜超过20字，但并非绝对不超过20字，核心是简明扼要地概括主要问题及持续时间。C项是主诉的经典要求，但实际书写中，时间要素（持续时间）是必须的，部位、性质、程度则根据情况尽可能体现。

2.现病史中，记录疾病发展变化过程时，不要求必须描述的是：

A.起病诱因或原因

B.主要症状的特点及其演变

C.伴随症状及其变化

D.患者患病后的心理状态

答案：D。患者患病后的心理状态属于一般情况或社会心理史的一部分，并非现病史中疾病发展变化过程必须描述的要素。现病史核心是客观记录疾病本身的发生、发展、诊疗经过。

3.既往史中，关于“系统回顾”的主要目的是：

A.替代各个系统的专科检查

B.提醒医生避免遗漏重要的既往病史

C.为病历书写凑足字数

D.评估患者各系统的功能状态，作为诊断的绝对依据

答案：B。系统回顾是一种筛查工具，旨在通过系统性的问询，避免遗漏患者可能遗忘或认为不重要的既往健康问题，为诊断提供线索，但不能替代专科检查，也不是诊断的绝对依据。

4.下列哪项