（2026）一例非计划拔管护理不良事件分析PPT课件.pptxVIP

一例非计划拔管护理不良事件分析

目录02原因分析01事件概述03风险评估04处理与应对05预防改进策略06总结与启示

事件概述01

病例基本信息患者基础情况患者为65岁男性，既往有高血压、糖尿病病史，因“重症肺炎合并呼吸衰竭”入院，入院时意识模糊，血氧饱和度85%，需气管插管辅助通气。风险评估患者谵妄评分4分（中风险），使用双上肢约束带，但夜间偶有躁动，需加强镇静管理。治疗背景入院后予抗感染、呼吸机支持、营养输注等治疗，同时留置胃管（用于肠内营养）及中心静脉导管（用于药物输注）。

用于输注营养液及药物，每日需评估管道位置（外露刻度）及固定情况，避免移位或堵塞。重新置管导致鼻黏膜出血，延迟肠内营养12小时，增加吸入性肺炎风险。本次事件涉及胃管非计划性拔管，该管道主要用于肠内营养支持，拔管后导致营养中断并需重新置管，增加患者黏膜损伤风险。胃管功能患者夜间突发躁动，挣脱约束带自行拔除胃管，值班护士巡视间隔为2小时，未及时发现管道固定胶布松动。拔管背景后果影响拔管类型与背景

事件发生时间地点发生于凌晨3:15分，夜班护士在完成其他患者输液操作后返回床旁时发现。拔管前1小时生命体征监测显示心率增快（110次/分），但未针对性加强镇静或约束。时间节点事件发生在ICU5床，当时病室光照较暗（夜间模式），且邻近床位报警器持续鸣响，可能加重患者烦躁情绪。床旁未配备专用管道固定装置，仅使用普通胶布固