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外耳道肿物切除手术同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________床号：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________________________

住址：________________________________________________紧急联系人：__________

与患者关系：__________紧急联系电话：__________________________

一、术前诊断

□单侧/双侧外耳道外生骨疣（骨瘤）

□单侧/双侧外耳道乳头状瘤伴局部不典型增生

□外耳道胆脂瘤合并感染

□外耳道恶性肿瘤（鳞状细胞癌/基底细胞癌待查）

□其他：__________________________

二、病情介绍及手术必要性

患者因“耳闷/听力下降/耳痛/耳道流脓/发现耳道肿物”就诊，经耳内镜检查、颞骨高分辨率CT（HRCT）、听力学检查（纯音测听、声导抗）及术前活检（必要时）明确诊断为上述外耳道肿物。现针对病情及手术必要性告知如下：

1.外耳道肿物的病理生理与危害：

外生骨疣：为外耳道骨壁骨质过度增生性病变，多由慢性炎症刺激、长期海水浸泡、外伤等因素诱发，肿物增大可阻塞外耳道，导致传音性听力下降（气导阈值平均下降15-30dBH