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不寐中医护理查房

一、患者基本情况

患者，张某某，男性，62岁，退休教师。主因“入睡困难、眠浅易醒反复发作3年，加重1月”入院。患者3年前因工作压力及家庭琐事开始出现夜间难以入睡，即便入睡后亦多梦易醒，醒后难以复眠，每夜实际睡眠时间约2-3小时。曾自行服用“安神补脑液”等保健品，效果不显。近1月来，因担忧子女工作，上述症状明显加重，彻夜难眠，伴头晕头胀，心烦易怒，口干口苦，两胁胀满，纳食不香，大便偏干，小便短黄。舌诊：舌质红，苔黄腻。脉诊：脉弦数。既往有“高血压病”病史5年，规律服药，血压控制尚可。西医诊断：慢性失眠障碍。中医诊断：不寐（肝火扰心证）。

二、四诊信息采集与辨证分析

1.问诊：

主诉特点：以入睡困难为主，兼有眠浅易醒，病程长，近期因情志刺激加重。此乃“阳盛阴衰，阴阳失交”之典型表现。情志不遂，肝气郁结，郁久化火，扰动心神，神不安舍，故不寐加重。

兼症问询：心烦易怒为肝火上炎，扰乱心神之象；口干口苦为肝胆火盛，灼伤津液；两胁胀满为肝经气机郁滞；纳呆为肝木乘脾，脾失健运；大便干、小便黄为里热炽盛之征。

生活起居：平素性格较为急躁，思虑过多。夜间习惯卧床刷手机至深夜，作息极不规律。此不良习惯加剧了心神耗散与阳不入阴。

2.望诊：

神、色、形、态：患者精神不振，面色偏红，尤以两颧为著，双目略有红丝，形体偏瘦。坐立不安，搓手顿足，此皆属肝火内扰，心神不宁之外在表现。

舌象：舌质