卫生专业技术资格考试病案信息技术(中级389)相关专业知识应考要点详解(2026年).docxVIP

卫生专业技术资格考试病案信息技术(中级389)相关专业知识巩固要点

目录

\h病案基本知识

\h病案管理与流程

\h医学编码系统

\h信息技术在病案管理中的应用

\h电子病案与病案信息系统

\h医疗信息标准与标准化

\h病案质量控制

\h法律法规与伦理

\h总结与备考建议

1.病案基本知识

定义与分类：病案是记录患者健康信息的完整资料，分为临床病案、科研教学病案、法律病案等。

病案书写规范：详细、准确、及时、客观，遵循《门诊病历书写基本规范》和《住院病历书写基本规范》。

SOAP格式：结构化记录方法，包括Subjective（主观）、Objective（客观）、Assessment（评估）、Plan（计划）。

出院病案完整性检查：确保主诉、现病史、体检、实验室检查、诊断、治疗措施、护理记录等完备。

2.病案管理与流程

病案生命周期：收集→整理→整理→归档→保管→借阅→质控→销毁。

病案管理制度：

借阅制度、保密制度、查阅权限、电子病案管理权限。

病案首页填写要求：

门诊病案首页：患者基本信息、就诊时间、主诊断、主要手术等。

住院病案首页：入院诊断、出院诊断、手术操作、费用分类等。

归档时间要求：门诊病案不超过24小时，住院病案一般不超过48-72小时。

3.医学编码系统

ICD-10核心编码结构：3位主要类别码、2位分类子