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工伤赔偿调解协议模板.docx

工伤赔偿调解协议模板.docx

    工伤赔偿调解协议

    （编号：）

    调解机构信息

    调解机构

    □劳动争议调解委员会□人民调解委员会□街道/乡镇调解组织□其他

    机构名称

    调解员

    调解日期

    年月日

    调解地点

    甲方（用人单位/赔偿义务人）

    单位名称

    统一社会信用代码

    法定代表人

    联系电话

    单位地址

    邮编

    联系人

    联系电话

    乙方（工伤职工/赔偿权利人）

    姓名

    性别

    身份证号

    联系电话

    住址

    邮编

    入职日期

    年月日

    工作岗位

    月平均工资

    人民币元

    劳动合同期限

    年月日至年月日

    工伤事故情况

    事故发生时间

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