老年综合评估-CGA教学查房总结2026.docxVIP

老年综合评估-CGA教学查房总结2026

一、完整病例资料

1.1患者基础信息

姓名：王某某，女，82岁，住院号2025xxxx，入院科室老年医学科，入院时间2025-11-1010:00

主诉：乏力纳差1个月，受凉后加重，近2天意识模糊、夜间躁动，伴随反复跌倒

1.2现病史

慢性病程：近1个月日常活动能力明显减退，体重下降3kg，发生2次跌倒，未及时就诊。

急性诱因：呼吸道感染后出现日落综合征，抗感染治疗后炎症指标好转，但精神意识紊乱症状持续加重。

1.3既往、用药与社会功能情况

1.3.1基础慢性疾病

高血压20年，硝苯地平控释片30mg每日一次、厄贝沙坦150mg每日一次。

2型糖尿病15年，二甲双胍500mg每日三次、格列美脲2mg每日一次。

冠心病PCI术后8年，阿司匹林100mg每日一次、氯吡格雷75mg每日一次、阿托伐他汀20mg每日一次。

阿尔茨海默病可疑认知障碍2年，未规范诊治；近1年累计跌倒4次。

1.3.2社会与生活能力

独居，配偶去世3年，子女长期外地；无烟酒嗜好。

ADL中度依赖，洗澡、穿衣需要他人协助；IADL严重受损，无法独立买菜做饭。

日常多数时间卧床、静坐，活动量极少；每周1次大便失禁，每日3～4次急迫性尿失禁。

1.4体格检查

生命体征