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中风的中医护理查房（范本模板）

一、患者基本信息

患者姓名：张某性别：男年龄：68岁

住院号：2023XXXX床号：15床

入院时间：2023年10月15日10:30

入院诊断：

1.西医诊断：脑梗死（急性期）；右侧偏瘫；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。

2.中医诊断：中风（中经络）风痰阻络证。

主诉：患者因“突发右侧肢体活动不利伴言语蹇涩3小时”入院。患者晨起活动时突然出现右侧肢体无力，手持物落地，伴言语不清，口角向左侧歪斜，无恶心呕吐，无头痛头晕，无意识丧失，遂急送我院急诊。头颅CT示：左侧基底节区低密度灶。急诊以“脑梗死”收住入院。

既往史：有“高血压”病史10年，最高血压165/95mmHg，长期服用“苯磺酸氨氯地平片”控制血压，平时血压波动在140-150/85-90mmHg之间。有“2型糖尿病”病史5年，平素口服“二甲双胍缓释片”，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L之间。否认冠心病、慢性支气管炎病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物及食物过敏史。

二、护理评估

（一）四诊收集

1.望诊：

神志：神志清楚，精神萎靡，面色少华，双目有神。

形态：被动体位，查体合作，右侧肢体瘫痪，呈弛缓性偏瘫。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，完整性好。

头面五官：口角向左侧歪斜，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右。双眼向左侧凝视，无眼球震颤。