宠物医院服务合同.docx

宠物医院服务合同

本合同由以下双方于______年____月____日签订：

委托人（患者）：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系方式（电话）：________________________

地址：________________________

就诊宠物信息：名称________品种________年龄________性别________健康状况概述________

服务提供方（医疗机构）：

名称：________________________

医疗机构执业许可证号：______