院感防控质量督查与改进制度.docx

院感防控质量督查与改进制度

一、组织管理与职责分工

1.1层级架构

建立“院感管理委员会-院感管理科-科室感控小组”三级督查改进体系，明确各层级人员组成与职责边界：院感管理委员会由院长担任主任，分管医疗副院长担任副主任，成员涵盖院感科、医务部、护理部、后勤保障部、设备科、信息科、各临床科室负责人，负责全院院感防控质量督查改进工作的统筹决策；院感管理科为专职执行部门，配备专职感控人员，配置标准按照每200-250张实际开放病床配备1名专职感控人员，不足200张床位按1名配备，负责日常督查、问题汇总、整改追踪与改进推进；各临床、医技、后勤重点部门均设立科室感控小组，由科室主任担任组长，护士长担任