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自主神经功能紊乱病历模版.docx

自主神经功能紊乱病历模版.docx

    自主神经功能紊乱病历模版

    【基本信息】

    项目

    内容

    姓名

    [填写患者真实姓名]

    性别

    □男□女□其他

    年龄

    [填写具体年龄/岁]

    民族

    [填写所属民族]

    婚姻状况

    □未婚□已婚□离异□丧偶

    职业

    [填写具体职业，如教师、程序员、全职主妇、退休人员等]

    文化程度

    □小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

    籍贯

    [填写省市县/区]

    现住址

    [填写详细居住地址，精确到门牌号]

    联系电话

    [填写本人及紧急联系人手机号码]

    身份证号

    [填写有效身份证号码]

    入院日期

    [YYYY年MM月DD日HH:MM]

    记录日期

    [YYYY年MM月DD日HH:MM]

    病史陈述者

    [

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