急诊科低危胸痛离院知情同意书2026.docxVIP

急诊科低危胸痛离院知情同意书2026

患者基本信息

姓名：____________________性别：_____年龄：_____岁

就诊日期：_____年_____月_____日病历号：____________________

一、病情告知

尊敬的患者及家属：

您因“胸痛”于我院急诊科就诊。经详细问诊、体格检查、心电图、心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）及其他必要辅助检查后，目前初步评估您的胸痛属于低危胸痛范畴。

“低危胸痛”意味着根据现有临床证据，您发生急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等危及生命的严重心血管事件的风险较低。但需特别强调：低危不等于无风险。部分胸痛病因（如早期不稳定型心绞痛、小面积心肌梗死、非典型主动脉夹层等）可能在初始评估时表现不典型，存在病情进展或漏诊的可能性。

二、离院可能存在的风险

经医护人员向您充分解释病情及建议后，您仍选择离院。离院可能面临以下风险（包括但不限于）：

1.病情进展风险：胸痛症状可能加重，或出现新的并发症（如心律失常、心力衰竭、休克等），甚至危及生命。

2.延误诊断风险：部分潜在严重疾病（如早期心肌梗死、主动脉夹层）的典型表现可能延迟出现，离院后若未能及时复诊，可能错过最佳诊疗时机。

3.突发意外风险：离院途中或居家期间，若发生急性心血管事件，可能因无法及时获得医疗救助而导致严重后果。

三、