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工程设施损失事故索赔协议合同

甲方（索赔方）：____________________

乙方（被索赔方）：____________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方因工程设施损失事故向乙方提出索赔事宜，经友好协商，达成如下协议：

一、事故概况

1.事故发生时间：____年____月____日____时____分。

2.事故发生地点：____________________。

3.事故原因：____________________。

4.事故损失情况：____________________。

二、索赔事项

1.甲方因事故造成的直接经济损失为人民币____元。

2.甲方因事故造成的间接经济损失为人民币____元。

3.甲方因事故造成的其他损失，包括但不限于：____________________。

三、索赔金额

1.甲方索赔总额为人民币____元。

2.乙方同意在收到甲方索赔报告后____个工作日内，对甲方提出的索赔进行审核。

3.乙方同意在审核通过后____个工作日内，向甲方支付索赔款项。

四、索赔程序

1.甲方应在事故发生后____个工作日内，向乙方提交索赔报告，包括事故概况、损失情况、索赔金额等。

2.乙方收到索赔报告后，应在____个工作日内对甲方提出的索赔进行