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放射性皮肤损伤评估表

适用范围：接受体外放射治疗的恶性肿瘤患者、职业性放射性暴露人员、核事故/医疗事故意外放射性暴露人群的皮肤损伤评估

评估时机：放射治疗期间每次治疗前评估、暴露后24小时内首次评估、损伤急性期每24小时评估1次、恢复期每72小时评估1次、愈合后每3个月随访评估1次

评估人员资质：取得执业资质的放射肿瘤科医师、皮肤科医师、放疗专科护士、放射卫生专业技术人员

一、基线信息采集表

评估维度

具体内容

填写要求

基本人口学信息

姓名、性别、年龄、体重指数（BMI）、联系电话、诊断类型

BMI计算公式：体重(kg)/身高(m)2，精确到0.1

暴露/治疗相关信息

放射源类型（α射线/β射线/γ射线/X射线/中子束）、暴露部位、总照射剂量、单次分割剂量、照射次数、累计暴露时间、是否联合其他抗肿瘤治疗（化疗/靶向治疗/免疫治疗）、是否同期使用皮肤刺激性药物

放射源剂量单位用Gy，需附放疗计划剂量分布热图，标注皮肤受量≥30Gy的区域

基础疾病史

有无糖尿病、周围血管病变、结缔组织病（系统性红斑狼疮/硬皮病）、皮肤慢性炎症史、既往放疗史、免疫抑制状态（HIV感染/长期使用糖皮质激素）

明确标注疾病控制情况，如糖尿病需填写近3个月糖化血红蛋白（HbA1c）数值

皮肤基线状态

评估部位皮肤肤色（Fitzpatrick皮肤分型：Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型/Ⅳ型/Ⅴ型/Ⅵ型）、有无色素沉着、瘢痕、