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结肠癌教学查房总结2026

一、完整病例资料

1.1患者基础信息

姓名：张某某，男性，62岁，住院号2025xxxx，入院时间2025年11月20日09:00

主诉：右下腹隐痛伴大便习惯改变3个月，加重1周

1.2现病史

3个月前无诱因出现持续性右下腹钝痛，无放射痛；排便由每日1次成形软便变为每日3～4次，粪便变细、偶见黏液，无肉眼血便。

伴随乏力、食欲减退，3个月体重下降4kg。

近1周腹痛阵发性加重，腹胀明显，排便后腹胀轻度缓解，无恶心呕吐、发热、黑便、里急后重。

1.3既往、个人及家族史

1.3.1既往病史

既往体健，无高血压、糖尿病；无结直肠息肉、炎症性肠病、肠道感染病史；无腹部手术、输血史。

1.3.2个人生活史

吸烟30年，日均1包，未戒烟；饮酒20年，每日高度白酒2两。

长期高脂低纤维饮食，大量红肉、加工肉制品，蔬果摄入不足。

1.3.3家族史

一级亲属父亲65岁确诊结肠癌，已故；母亲、兄弟姐妹无肿瘤病史；未做遗传性肠癌基因筛查。

1.4体格检查

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，精神偏弱。

腹部查体：腹平坦，无胃肠型；肠鸣音6～8次/分，全腹鼓音，移动性浊音阴性；右下腹触及4cm×3cm质硬包块，边界不清、轻度压