留守儿童家访记录表范本.docx

留守儿童家访记录表范本

填报前置说明

本记录表依据《中华人民共和国未成年人保护法》《关于加强农村留守儿童关爱保护工作的意见》《儿童福利机构管理办法》等政策文件制定，适用范围为父母双方外出务工连续3个月以上，或一方外出务工另一方无监护能力、不满16周岁的未成年人入户家访工作，所有填报内容需客观真实、可追溯，作为留守儿童关爱帮扶政策落地的核心依据。

一、基础信息采集栏（所有字段为必填项，需对照户口本、身份证、系统台账逐一核验，避免错填漏填）

1.儿童核心身份信息

□家访日期：____年____月____日家访时长：____分钟家访地点：____省____市____县____乡镇____