流行病学史量表.docx

流行病学史量表

1一般人口学与基础识别信息

1.1核心识别信息

□姓名：________曾用名：________性别：□男□女□其他

□出生日期：____年____月____日年龄：____岁民族：____

□身份证件类型：□居民身份证□护照□港澳台居民居住证□其他号码：________

□本人联系电话：________紧急联系人姓名：________联系电话：________

□户籍地：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号

□现住址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区