口腔欠款协议书.docxVIP

一、当事人信息

甲方为一家依法注册成立的专业口腔医疗机构，拥有合法的医疗执业资质，地址位于________，联系方式________。甲方依法为乙方提供口腔诊疗服务，并有权就乙方拖欠的费用主张权利。乙方为自然人，具有完全民事行为能力，现因个人口腔治疗需要接受甲方提供的医疗服务，并拖欠部分治疗费用。乙方确认其身份信息真实有效，并愿意按照本协议约定履行付款义务。双方确认已充分了解本协议内容，并自愿签署本协议。

二、协议事由

甲方为乙方提供了口腔治疗服务，乙方因经济原因未能一次性支付全部治疗费用。为明确双方权利义务，保障甲方合法权益，经友好协商，双方就乙方拖欠的口腔治疗费用达成如下协议。

三、协议条款

（1）欠款金额及明细

1.乙方确认，截至本协议签署之日，乙方拖欠甲方的口腔治疗费用共计人民币________元（大写：________）。

2.具体费用明细如下：

（1）牙齿美白治疗费用：人民币________元；

（2）牙齿矫正服务费用：人民币________元；

（3）拔牙治疗费用：人民币________元；

（4）其他治疗费用：人民币________元。

（2）付款方式及期限

1.乙方同意在本协议签署之日起________日内，向甲方支付全部欠款人民币________元。

2.付款方式：乙方可通过现金、银行转账或支付宝等方式支付欠款，甲方收款后应向乙方出具收款凭证。

3.若