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皮肤科皮损评估量表.docx

皮肤科皮损评估量表.docx

    皮肤科皮损评估量表

    一、基础人口学与临床背景信息采集

    1.核心标识信息：就诊ID□□□□□□患者姓名性别□男□女年龄岁身高cm体重kgBMIkg/m2

    2.临床诊断：（若多病共存按主次排序：①②③）

    3.病程：□1周□1~4周□1~12个月□1~5年□5年

    4.既往皮肤病史：□无□有既往治疗方案：□外用药物□系统药物□物理治疗□生物制剂□其他治疗反应：□完全缓解□部分缓解□无效□复发

    5.过敏史：□无□药物过敏□食物过敏□接触物过敏

    6.诱发因素：□无□感染□外伤□日晒□精神压力□妊娠/月经□药物□其他

    二、通用皮损共性

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