济南市医保基金自查自纠问题清单(2025版).docx

济南市医保基金自查自纠问题清单(2025版)

一、定点医疗机构自查自纠问题清单

（一）诊疗服务类

1.虚构医疗服务

问题描述：未实际提供门诊、住院、检查检验、治疗、手术、护理等医疗服务，伪造、变造病历、处方、检查检验报告、治疗记录、手术记录、护理记录等医疗文书骗取医保基金结算；虚构互联网诊疗服务、长期护理保险服务套取基金。

认定标准：比对医疗机构HIS系统数据、医嘱记录、收费记录、耗材出库记录、病房/诊室监控录像、医护人员履职记录、参保人员就诊轨迹，无对应服务痕迹或服务内容与记录不符的；同一医师单日开具处方量超过合理接诊上限（普通门诊医师单日接诊量不超过80人次，慢特病医师单日接诊量不超过12