女生打胎协议书范本.docxVIP

一、当事人信息

甲方系乙方自愿同意协助其终止妊娠的相关人员，双方确认已充分了解本次医疗行为的风险及法律后果。甲方保证其具备相应民事行为能力，且不存在限制其履行本协议的情形。乙方系孕妇本人，已年满二十周岁，具有完全民事行为能力，能够独立作出医疗决定。

关于医疗费用及后续照护事宜，双方确认已就相关责任承担达成明确约定，不存在任何隐瞒或虚假陈述。双方提供的联系方式及证件信息真实有效，若因信息错误导致纠纷，责任由信息提供方自行承担。

二、协议事由

因乙方怀孕已满XX周（具体周数由双方另行书面确认），基于个人健康或特殊情况考虑，经慎重考虑决定终止妊娠。甲乙双方经平等协商，就终止妊娠的医疗安排、费用承担、术后恢复及相关责任等事项达成如下协议，以明确双方权利义务。

本次医疗行为系乙方真实意愿表达，甲方系应乙方请求提供协助，双方确认不存在任何胁迫、欺诈情形。如协议签订后乙方反悔，需承担因此给甲方造成的时间成本及合理支出。

三、协议条款

（1）医疗安排

1.乙方同意于本协议签订后XX日内，在XX医疗机构接受终止妊娠手术（具体手术方式由双方根据医疗建议协商确定）。

2.甲方负责全程陪同乙方前往医疗机构，并协助办理就诊手续。如需住院，甲方应配合医疗机构要求提供相关证明文件。

（2）费用承担

1.本次医疗行为的全部费用（包括但不限于检查费、手术费、麻醉费、住院费等）由乙方承担，具体金额为人民币___