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医疗质量分析和持续改进总结分析1

202X年度全院共完成门急诊服务128.74万人次，同比增长8.21%，出院患者4.92万人次，同比增长6.73%，完成手术操作1.76万台次，其中三四级手术占比62.38%，同比提升3.17个百分点，平均住院日6.82天，同比下降0.37天，住院患者病死率0.21%，同比下降0.04个百分点，院内感染发生率1.12%，低于国家三级公立医院绩效考核控制阈值0.58个百分点，患者总体满意度95.2%，同比提升1.3个百分点，各项核心医疗质量指标整体符合年度预设目标，部分指标跻身省内同级医院第一梯队。

本年度医疗质量管控工作以国家三级公立医院绩效考核指标为核心锚点，围绕基础质量、环节质量、终末质量三个维度构建全链条管控体系，其中基础质量管控层面，全年完成327名执业医师、462名注册护士、129名医技人员的资质定期考核，考核通过率98.7%，对考核不合格的12名人员予以暂停执业活动、补考合格后方可返岗的处理，完成21项限制类医疗技术的临床应用评估，对3项不符合开展标准的技术予以暂停授权，梳理更新各岗位人员的资质授权清单12版，实现人员资质与岗位需求的100%匹配。核心制度落实督查方面，全年开展专项督查12次，覆盖所有37个临床科室、12个医技科室，累计发现核心制度落实不到位问题172项，其中三级查房记录不规范42项、术前讨论流于形式36项、死亡病例讨论