代领药委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

住址：（详细地址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

住址：（详细地址）

鉴于委托人因以下原因无法亲自前往医疗机构领取药品，现特委托受托人代为领取，具体委托事项如下：

一、委托事项

1.受托人代表委托人前往医疗机构（医疗机构名称）领取委托人所需的药品。

2.受托人需出示委托人的身份证、委托书等相关证明材料，以证明其有权代领药品。

3.受托人需按照医嘱正确使用药品，并妥善保管药品。

二、委托药品信息

1.药品名称：（药品名称）

2.剂型：（剂型）

3.规格：（规格）

4.数量：（数量）

5.用法用量：（用法用量）

6.领药日期：（领药日期）

三、委托期限

1.本委托书自签署之日起生效，有效期为____年。

2.委托人有权在任何时间撤销本委托书，撤销后，受托人应立即停止代领药品。

四、委托责任

1.受托人在代领药品过程中，应严格遵守医疗机构的规定，不得擅自更改药品用法用量。

2.受托人应对代领的药品负责，如因受托人原因导致药品损坏或丢失，受托人应承担相应责任。

3.受托人不得将代领的药品转借他人，否则由此产生的一切后果由受托人自行承担。

五、其他事项

1.本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

2.如委托人需要撤销委托，