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运用PDCA循环管理提高手卫生依从性

手卫生作为预防医疗机构内交叉感染、降低耐药菌传播风险最简便、最经济、最有效的干预手段，其执行依从性长期以来都是院感防控领域的核心堵点，运用PDCA循环管理工具构建全流程闭环改进体系，是破解手卫生依从性提升难、维持难、反弹易等共性问题的系统性路径。

在计划（Plan）阶段，首先开展全维度基线调研，选取某三级甲等综合医院2023年1—3月的手卫生运行数据作为基准，综合采用隐蔽式现场观察、耗材折算、知识测评、院感事件回溯四类方法开展无干预摸排：隐蔽式观察由经过统一培训的院感专职人员着便装进入诊疗区域，严格对照世界卫生组织明确的5项手卫生时刻（接触患者前、清洁/无菌操作前、暴露患者体液风险后、接触患者后、接触患者周围环境后），对不同岗位人员的手卫生执行情况进行记录，累计覆盖126个临床、医技科室的3247个手卫生时机，结果显示全院基线手卫生依从率仅为48.72%；岗位维度上护士群体依从率最高为56.31%，执业医师为39.47%，工勤保洁人员最低为28.19%，实习、规培、进修人员为32.65%；手卫生时刻维度上，暴露患者体液风险后的依从率最高为72.34%，接触患者前的依从率最低为29.16%，清洁/无菌操作前为41.08%，接触患者周围环境后为33.52%。耗材折算维度上，2023年第一季度全院免洗手消毒凝胶平均每床日消耗量为3.2ml，远低于《医