门诊医生患者协议书.docxVIP

门诊医生患者协议书.docx

一、当事人信息

甲方为提供门诊医疗服务的医疗机构，具备合法的医疗执业资质，主要服务内容包括常见病诊疗、健康咨询、化验检查等。甲方住所地为________，法定代表人为________。

乙方为接受门诊医疗服务的患者，具有完全民事行为能力，为保障医疗安全，特如实告知自身健康状况及既往病史。乙方联系方式___________

双方确认，本协议签订前已充分了解各自权利义务，甲方承诺依法执业，乙方承诺积极配合治疗。就医疗服务过程中的知情同意、隐私保护、费用结算等事项，双方达成一致约定。

二、协议事由

鉴于甲方依法设立并取得《医疗机构执业许可证》，具备开展门诊医疗服务的条件；乙方因健康需求需接受门诊医疗服务。为明确双方权利义务，根据相关法律规定。协议签订旨在规范医疗服务行为，保障医疗安全和患者权益，同时明确医疗费用结算方式及争议处理机制。

三、协议条款

1.就诊服务内容

1.1甲方承诺配备足够数量的执业医师，为乙方提供病情诊断、用药指导、健康咨询等服务。

1.2乙方就医时需如实陈述既往病史、过敏史、用药史等，如有隐瞒导致不良后果，乙方应承担相应责任。甲方医务人员在诊疗过程中发现重大风险，有权要求乙方立即停止不配合行为。

2.医疗费用结算

2.1乙方就诊产生的挂号费、检查费、药费等，应按甲方公示的标准支付。甲方提供的收费标准须向物价部门备案，并在收费窗口显著位置公示。