心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目长期随访调查表.docxVIP

心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目长期随访调查表

项目说明：本调查表用于心血管病高危人群短期随访结束后年度长期随访（每年1次），旨在动态监测高危人群病情变化、危险因素控制、干预措施落实及预后情况，所有信息仅用于项目科研与公共卫生健康管理，严格保密个人隐私。

知情同意：本人已充分知晓本项目随访目的、内容及意义，自愿参与长期随访调查，承诺如实填报个人健康及生活相关信息，同意项目组对相关数据进行规范统计分析。

受访者签名：__________调查日期：______年____月____日调查员签名：__________

一、基础随访信息

1.个人筛查编号：____________________

2.姓名：__________性别：□男□女出生日期：______年____月____日年龄：______岁

3.户籍/居住地址：________________________联系电话：____________________

4.本次随访时间点：□第1年随访□第2年随访□第3年及以上随访

5.随访方式：□门诊随访□入户家访□电话随访□网络视频随访□其他__________

6.随访状态：□正常随访□失联失访□拒绝随访□已死亡（跳转第九部分）□迁出本地

7.文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上

8.职业状