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教学查房记录模板

一、查房基本信息

*查房时间：（精确至年、月、日、具体时段，例如：XXXX年X月X日上午X:XX-X:XX）

*查房地点：（例如：XX科室病房X床旁、示教室）

*患者姓名：

*性别：

*年龄：

*住院号：

*主要诊断：（按ICD编码规范书写，可列主要诊断及重要次要诊断）

*查房类型：（例如：首次查房、日常查房、专题查房、疑难病例讨论式查房）

*带教教师：（姓名、职称、科室）

*参加人员：（按职称或角色分类，例如：主治医师X名，住院医师X名，实习医师X名，进修医师X名等，并可记录主要参与者姓名）

*记录医师：（姓名、职称/学习阶段）

二、患者情况汇报

此部分由汇报医师（通常为管床医师或低年资医师）陈述，带教教师可在此过程中进行提问与引导。

1.简要病史：

*主诉：

*现病史：重点突出与本次住院主要诊断相关的起病情况、主要症状、发展演变过程、诊治经过及重要阴性症状。

*既往史、个人史、婚育史、家族史：简述与本次疾病相关的重要信息。

2.体格检查：

*生命体征：

*一般情况：

*系统查体：重点记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，尤其是与诊断和治疗密切相关的体征。

3.辅助检查：

*重要实验室检查结果（如血常规、生化、凝血、肿瘤标