糖尿病病历模板15941.docxVIP

一、病历书写基本要求

病历是医疗工作的原始记录，是临床诊疗思维的具体体现，亦是医疗质量与医疗安全的重要保障。一份规范、完整、详实的糖尿病专科病历，对于准确评估病情、制定个体化治疗方案、监测疾病进展及判断预后均具有不可替代的作用。本模板旨在为临床医师提供一个结构化的糖尿病病历书写框架，以期提高病历书写质量，更好地服务于患者。

二、病历模板主体

（一）一般项目

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[XX岁]

*民族：[XX族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*出生地：[XX省XX市/县]

*职业：[具体职业，如：职员、农民、退休等]

*入院日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]

*记录日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

*联系方式：[预留联系方式，注意保护隐私]

（二）主诉

[糖尿病相关症状，如：多饮、多食、多尿、体重下降][XX月/年]，加重[XX天/周]；或发现血糖升高[XX月/年]。

（注：力求简明扼要，高度概括主要症状及持续时间。）

（三）现病史

患者缘于[XX月/年]前无明显诱因/或因[具体诱因，如：劳累、饮食不节、感染等]出现[详细描述主要症状，如：口渴多饮，每日饮水量约XXml，伴多食