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关于病历鉴定申请书范文

尊敬的病历鉴定委员会：

您好！

我，【申请人姓名】，因【案件名称】案件的需要，特向贵委员会提出病历鉴定申请，现将有关情况说明如下：

一、申请人基本情况

1.姓名：【申请人姓名】

2.性别：【申请人性别】

3.年龄：【申请人年龄】

4.职业：【申请人职业】

5.联系电话：【申请人电话】

6.通讯地址：【申请人通讯地址】

二、案件基本情况

1.案件名称：【案件名称】

2.案件性质：【案件性质】

3.案发时间：【案发时间】

4.案发地点：【案发地点】

5.案件简要经过：【案件简要经过】

三、鉴定目的

为了查明【案件名称】案件中涉及的【伤病情况、治疗经过、伤残等级等】问题，确保案件审理的公正、公平，特申请贵委员会进行病历鉴定。

四、鉴定事项

1.【伤病情况】：对【受害人姓名】在【案发时间】所受【伤害部位】的伤情进行鉴定，明确【伤害程度】、【是否构成伤残】及【伤残等级】。

2.【治疗经过】：对【受害人姓名】在【案发时间】至【治疗结束时间】的治疗经过进行审查，确认治疗措施的合理性、有效性。

3.【因果关系】：分析【受害人姓名】所受伤害与【案件名称】之间的因果关系。

五、鉴定材料

1.【受害人姓名】的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、诊断证明等；

2.【案件名称】相关证据材料，包括报警记录、现场勘查笔录、证