医院签名委托书范文模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（详细地址）

被委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（详细地址）

鉴于委托人因（具体原因，如：出差、生病、出国等）无法亲自前往（医院名称）就诊、办理相关手续或接受治疗，现委托被委托人代为处理以下事宜：

一、被委托人授权代表委托人进行以下医疗行为：

1.代表委托人接受医生的诊断、检查和治疗；

2.代表委托人签署各类医疗同意书、手术同意书等相关文件；

3.代表委托人接受医生的处方，购买所需药品；

4.代表委托人处理与医疗相关的各项事宜，包括但不限于挂号、缴费、领取病历等；

5.代表委托人参加医院组织的各类医疗活动。

二、被委托人在履行上述授权时，应遵守以下原则：

1.忠实履行委托人的意愿，确保委托人的合法权益不受侵害；

2.尊重医生的专业判断，积极配合医生的治疗方案；

3.严格按照医疗规定和医院制度办理相关手续；

4.保守委托人的个人隐私，不得泄露委托人的个人信息；

5.如遇特殊情况，应及时与委托人沟通，并按照委托人的指示处理。

三、被委托人在授权范围内所产生的一切法律后果，由委托人承担。

四、本委托书自签署之日起生效，至（具体日期）止。在此期间，委托人可随时撤销本委托书，被委托人应立即停止行使授权。

五、本委托书一式两份，委托人持一份，被委托人持一份，具有同等法律效力。

委托人签名：

日期