《见证老年人〈意定监护协议〉签订过程记录》（样张）.docVIP

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附件3

见证记录（样张）

见证日期：年月日

见证地点：上海市区（详细地址）

见证事由：见证意定监护协议签订过程

当事人情况：

（姓名，性别，出生日期，身份证件编号）

见证人情况：

（姓名，性别，出生日期，身份证件编号）

见证过程记录：（根据见证实际过程记录以下情况）

1.当事人及见证人全部到场情况及在《老年人意定监护协议签订签到表》上签到情况。

2.核验意定监护关系当事人身份和提交的证明材料等情况。

3.见证人向协议当事人告知权利义务和见证意义和后果的情况。

4.见证人询问老年人和其他协议当事人的情况。

5.当事人签署协议的情况。

6.见证人在协议上签名、签署见证日期，并加盖单位公章的情况。

7.见证人对签订过程进行录音、录像或拍照等情况。

8.当事人领取见证协议和见证人留存见证协议情况。

9.需要记录的其他现场情况。

协议当事人［签名（或捺印）、盖章］：

见证人［签名（或捺印）、盖章］：

日期：年月日

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