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中医护理临床观察记录填写标准2025

为全面规范中医护理临床工作，提升中医护理病历书写质量，确保护理记录客观、真实、准确、及时、完整、规范，特制定本标准。本标准依据国家中医药管理局《中医护理常规技术操作规程》及2025年最新电子病历应用管理规范，结合临床护理工作实际编写，旨在通过标准化记录反映中医辨证施护全过程，为医疗护理行为提供法律依据，促进中医护理学术经验的积累与传承。

一、总则

中医护理临床观察记录是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分。在2025年的医疗环境下，中医护理记录不仅需要体现现代护理学的评估与干预，更必须深度融合中医辨证施护的核心理念。记录应当能够完整再现患者从入院到出院期间的病情演变、证候转归以及中医特色护理技术的实施效果。所有记录必须具备法律效力，严禁涂改、伪造、隐匿或销毁。护理人员应当通过规范的观察和记录，动态反映患者的“阴阳气血”盛衰变化，为医师调整治疗方案提供重要参考，同时体现护理人员的专业价值与职业素养。

二、记录基本原则

中医护理记录的填写必须遵循以下核心原则，这些原则是确保护理文书质量的生命线：

（一）客观性与真实性原则

记录的内容必须是护理人员在临床实践中亲眼所见、亲耳所闻、亲手所触的客观事实。对于患者的症状描述，应尽可能引用患者的主诉原话，避免使用护理人员的推断性语言。例如，记录疼痛时，应写“患者诉右