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内科住院病程记录模板

【首次病程记录】

2024-05-0911:00

患者XXX，男，65岁，退休教师，因“咳嗽咳痰伴发热5天”于今日10:00收入我科。

1.病例特点

(1)一般情况：老年男性，急性起病，病程5天。

(2)主诉与现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，为阵发性刺激性干咳，伴咳少量白色黏痰，发热，最高体温38.8℃，无畏寒、寒战，伴乏力、咽痛，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无盗汗、咯血。发病后于社区医院就诊，予“头孢呋辛酯片0.25gbidpo、布洛芬缓释胶囊0.3gprnpo”治疗3天，体温降至正常，但咳嗽咳痰症状无明显缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“社区获得性肺炎”