穿透式医保监管：合规审核与风险稽查实战指南.pptxVIP

2026/07/15穿透式医保监管

合规审核与风险稽查实战指南汇报人：医保合规研究团队

目录医保监管新形势：穿透式监管时代来临穿透式监管的三大核心逻辑DRG/DIP付费下的编码合规要点日常费用审核的关键检查点医保稽核实战方法论医院合规应对策略结语：从被动防守到主动合规01020304050607

医保监管新形势：穿透式监管时代来临01

监管逻辑的根本性转变传统监管模式你报材料，我审核，有问题再追关注表面合规：单据全不全、数字对不对被动式、事后追责新监管逻辑从等问题出来再堵到在问题萌芽时就防穿透表面看本质：诊疗行为真不真、编码套没套、耗材用没用对地方主动式、事前预防核心变化：监管不再停留在数据表面，而是深入到诊疗行为和责任链条VS

穿透式监管的定义与特征监管目标：保护医保基金池子，医院合规是保护自己不踩雷不是高高在上的口号，而是实实在在能把你查个底朝天的工具深度穿透突破数据表面，直达行为本质全链条追溯从数据到行为到责任，层层深入系统化追责不局限于个人，追查管理系统问题

穿透式监管的三大核心逻辑02

第一层穿透：穿透数据汇总指标局限性：只见森林，不见树木传统做法只看总费用、总药占比等汇总指标停留在表面数据，无法识别深层问题穿透式做法穿透到每一笔药追问：哪个科室开的？追问：开了什么药？追问：给哪些患者用的？有没有适应症？数据不会说话，但它能告诉你很多秘密监管现在要尝一口，看你的数据到底真