孩子病危协议书.docxVIP

一、当事人信息

甲方为患儿________的法定监护人，现委托乙方________医院（以下简称乙方医院）对患儿进行紧急医疗救治。甲方确认已充分了解乙方医院提供的医疗服务内容及风险，并自愿承担相关责任。乙方医院承诺依照国家法律法规及医疗规范，为患儿提供必要的医疗救治服务。

二、协议事由

患儿________现因________疾病（具体诊断结果以乙方医院最终出具的医疗证明为准）导致病情危重，需立即接受紧急医疗救治。为保障患儿生命安全，甲方自愿选择乙方医院作为治疗机构，并就医疗救治过程中涉及的费用、责任及权利义务等事项达成一致。

三、协议条款

1.就医疗救治服务，双方约定如下：

1.1乙方医院应立即为患儿安排急救处理，包括但不限于生命体征监测、紧急手术、药物治疗等必要医疗措施。

1.2乙方医院有权根据患儿病情变化调整治疗方案，甲方应积极配合并承担相应费用。

2.费用承担及结算方式：

2.1本协议项下的医疗费用由甲方先行垫付，后续可凭乙方医院提供的医疗收费凭证向________（医保机构/商业保险公司）申请报销。

2.2报销比例及流程按照国家及地方医保政策执行，甲方应自行承担未报销部分及自费药品费用。

3.风险告知及责任划分：

3.1乙方医院已向甲方充分告知本协议项下医疗服务的潜在风险，包括但不限于医疗意外、病情恶化等不可预见情况。甲方确认已清楚了解并自愿承担上述风险。