医疗美容及整形手术知情同意书.docx

医疗美容及整形手术知情同意书

本知情同意书由以下双方于______年______月______日在______签署：

医疗机构（以下简称“甲方”）：

名称：________________________

地址：________________________

联系电话：____________________

执业许可证号：________________

医务人员（以下简称“乙方”）：

姓名：________________________

执业医师资格证号：__________

职称：________________________

执业地点：______________